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Titulaire de la carte grise *Conducteur principaleConjoint ou concubinConducteur principale ET Conjoint ou concubinParentsSociétéSociété de leasingEnfantAutre

Financement du véhicule *ComptantCréditLeasingDonation

Information sur l'utilisation de votre véhicule ? *Privé et trajet travailPrivéPrivé et professionnelTous déplacementsVTC - TAXI

Stationnement du véhicule *Garage ferméParking collectif plein airVoie publiqueJardin clos privéParking fermé collectif

Ce véhicule est-il actuellement assuré ? *OuiNon, depuis moins de 3 moisNon, depuis plus de 3 moisNon, depuis plus de 12 mois

Date de naissance *

JJ12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

Date d'obtention du permis de conduire *

Type de permisPermis BPermis B avec conduite accompagnéPermis étranger UEPermis étranger hors UE

Situation famillemariécélibataireConcubinagedivorcéséparépacséveuf

ProfessionSalariéEtudiantFonctionnaireRetraitéArtisanSans professionChef d'entrepriseProfession libéraleCommerçantAutre

Nombre de mois d'assurance sur les 36 derniers mois

• Jamais assuré
• Assuré moins de 9 mois
• Assuré entre 9 mois 23 mois
• Assuré entre 23 mois et 35 mois
• Assuré 36 mois et plus

Coefficients bonus malus *

Situation de votre contrat *En coursRésilié pour non paiementRésilié pour sinistreRésilié pour aggravation du risqueRésilié à l'échéanceRésilié pour venteRésilié pour défaut de pièceRésilié pour fausse déclaration

Des sinistres à déclarer sur la période des 36 derniers mois ?

• Non
• Oui

Layout

Nombre de sinistres matériels responsables *

Nombre de sinistres Bris de glace *

Nombre de sinistres Corporels non responsables *

Autres sinistres

Merci de renseigner le nombre et la nature du sinistre

Nombre de sinistres matériels non responsables *

Nombre de sinistres Corporels responsables *

Nombre de sinistres vol *

Suspension ou annulation de permis de conduire ? *NonOui

Motif de suspension ou annulation *

• Alcoolémie
• Alcoolémie & sinistre
• Stupéfiant
• Stupéfiant & sinistre
• Refus d'optempérer
• Délit de fuite
• Défaut d'assurance
• Perte de point
• Résistance à l'ordre public

Taux d'alcoolémie

La nature de la sanction *

• Suspension de moins de 3 mois
• Suspension entre 3 et 6 mois
• Suspension entre 6 et 9 mois
• Annulation de permis de conduire

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